Vergütungsregelungen nach der Niederlassung

Den tatsächlichen Wert der verschiedenen Leistungen niedergelassener Vertragszahnärzte legt der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) fest. Den BEMA vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gemeinsam in Bewertungsausschüssen.

Der BEMA bildet die Grundlage für die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung und legt verbindlich fest, welche zahnärztlichen Leistungen gegenüber der GKV wie abgerechnet werden können. Außerdem enthält er die Abrechnungsbestimmungen.

Durch das GKV-VStG neu aufgenommen worden ist in den BEMA eine Regelung, nach der zur Verbesserung der zahnärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen oder Menschen mit Behinderungen, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung eine Zahnarztpraxis nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können, zusätzlich zum Wegegeld eine gesonderte abrechenbare Gebührenposition für das Aufsuchen von pflegebedürftigen und behinderten Menschen vorzusehen ist, sofern diese aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung nicht in der Lage sind, selbst eine Zahnarztpraxis aufzusuchen oder sie mit erheblichem Aufwand dorthin gebracht werden müssten.

Der derzeit geltende BEMA ist in weiten Teilen seit dem 1. Januar 2004 in Kraft und beinhaltet insgesamt 100 Abrechnungspositionen, die zu einem großen Teil zusätzlich unterteilt sind.

Der BEMA gliedert sich in folgende Abschnitte:

• Teil 1: Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen

• Teil 2: Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe)

• Teil 3: Kieferorthopädische Behandlung

• Teil 4: Systematische Behandlung von Parodontophatien

• Teil 5: Versorgung mit Zahnersatz und mit Zahnkronen

Die am 01. Januar 2012 in Kraft getretene neue Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 04. November 2011 ist die amtliche Grundlage für die Privatliquidation des Zahnarztes. Die Neufassung hat die vorher gültige GOZ vom 22. Oktober 1987 abgelöst. Sie gilt für alle Leistungen, die mit dem Patienten privat vereinbart werden. Sie wird also für die Abrechnung mit Privatpatienten ebenso genutzt wie für den Fall, dass gesetzlich Krankenversicherte Leistungen in Anspruch nehmen, die deren Krankenkasse nicht übernimmt. Die GOZ enthält einen umfangreichen Leistungskatalog, zu dem neben Standardleistungen auch aufwendigere Diagnose- und Therapiemethoden gehören, welche die gesetzliche Krankenversicherung nicht bezahlt. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Patient und Zahnarzt.

Die private Gebührenordnung weist für jede Behandlung den Einfachsatz aus, einen Basisbetrag zur Kalkulation des Honorars. Er liegt deutlich unter den Sätzen des BEMA. Die GOZ bietet jedoch die Möglichkeit, den individuellen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad einer Behandlung bei der Abrechnung durch Steigerungsfaktoren zu berücksichtigen.

Für eine Behandlung ohne Komplikationen gilt der Steigerungsfaktor 2,3 als Richtwert. Für schwierige Behandlungen kann der Faktor bis zu 3,5 betragen, in Ausnahmefällen sogar darüber liegen. Der Steigerungsfaktor, der im Durchschnitt aller Privatbehandlungen angesetzt wird, hat sich über die Jahre kaum verändert und lag nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) für das Jahr 2004 bei 2,49. Das Verhältnis zwischen BEMA und GOZ hatte sich allerdings in den letzten Jahren deutlich zu Ungunsten der GOZ verschoben, da die Gebühren der GOZ seit 1988 bis zur Neufassung Anfang 2012 unverändert geblieben waren. Die neue GOZ setzt einen Punktwert für zahnärztliche Leistungen nach der GOZ in Höhe von 5,62421 Cent fest.