Regelungen des GKV-VStG zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Der mit dem GKV-VStG neu eingeführte Versorgungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung hat zum Ziel, ein reibungsloseres Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung zu gewährleisten. Dazu wird schrittweise ein neuer sektorenverbindender Versorgungsbereich eingeführt, in dem Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte sowie niedergelassene Fachärztinnen und Fachärzte die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit besonderen Krankheitsverläufen oder seltenen Erkrankungen erbringen können.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst dabei die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Dies sind insbesondere schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen.

Für die zur Diagnostik dieser Krankheitsbilder erbrachten Leistungen erfolgt keine Begrenzung des Zugangs durch Planung der Leistungserbringer sowie keine Begrenzung der Mengenentwicklung durch Budgetierung der erbrachten Leistungen. Es gilt der Grundsatz, dass jeder Leistungserbringer, der die Voraussetzungen der Leistungserbringung erfüllt, diese Leistungen ambulant erbringen kann.

Zur Teilnahmeberechtigung an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung bestimmt die Neuregelung, dass an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser berechtigt sind, Leistungen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen und dies gegenüber der zuständigen Landesbehörde unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen.

Die ambulante spezialärztliche Versorgung umfasst dabei die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, wenn sie je nach Krankheit die nachfolgenden Anforderungen erfüllen:

Es sind besondere medizinische Kenntnisse und Erfahrungen erforderlich, die deutlich über allgemeine Facharztqualifikationen hinausgehen,
es ist ein interdisziplinäres Team vorzuhalten und
es sind besonders hohe Anforderungen an die Strukturqualität (aufwändige organisatorische, bauliche, apparativtechnische oder hygienische Anforderungen) zu stellen.

Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus. Dies gilt jedoch nicht bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich.

Für die onkologische Versorgung fordert die Neuregelung den Abschluss von Kooperationsverträgen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Fachärzten, für andere Erkrankungen kann der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Regelungen treffen.

Die Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung erfolgt unmittelbar zwischen dem teilnehmenden Leistungserbringer und den Krankenkassen.